病历书写遵循什么原则,你觉得学历和文化程度是一个概念吗

1. 病历书写遵循什么原则
2. 你觉得学历和文化程度是一个概念吗
3. 中专毕业证填写

病历书写遵循什么原则

《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、 及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。

（一）客观

患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病 历，不掺杂主观的臆测。

（二）真实

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。

（三） 准确

医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。

（四） 及时

医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时 内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在入院48小时内完成；术 后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天至少1次病程记录；对病重患者，至少 2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；交班记录应当在交 班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患 者转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢 救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

（五） 完整

严格按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等要求，各病历组成部分完整；病历完整、详细记录 患者病情变化、治疗方案。

（六） 规范

严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》（卫医 政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《住院病案首页数据填写 质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》（国卫办医 发〔2016〕24 号）等。

病历书写遵循的原则是：

1.客观:以病史上来说,应当尽可能地根据病人描述的本来意思书 写;从体征上来说,应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要 的阴性结果。不能是听来的,或主观臆测的,或抄袭电脑粘贴的东西。

2.真实:“真实”就是医师讯向病史,检查病人后,江病人陈述的病 史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断,用医学术语和医 学理论在病历上表达出来,从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的 疾病的发生、发展、演变的全过程。

3.准确:“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈 述语言中找出与本次患病有关的内容,并进行加工和提炼(所谓去粗取精, 去伪存真)。另外,对于体格检查,从准确的角度讲,要求技术熟练、手 法准确到位。再对于疾病的诊断,也要求尽量准确。

4.及时:指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书 写。如应当在患者入院 24 小时内完成入院记录等等。

病历是重要的医疗文件，是病人病情发生及发展规律的客观体现，又是重要的法律文书和医保报销，保险赔付的重要凭证。

所以一份规范病历的书写是每一位医生必须熟炼掌握的基本功，病历书写遵循的基本原则是，客观，真实，及时，完整，规范。

临床医生要认真书写病历，才能更好的掌握病情变化，一旦发生纠纷，才能更好的保护自己。

住院病历基础要求

1、病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整。书写文字工整、字清楚、表示确、语言通、标点正确。

2、书写病历时除医需要取消及上能医师(含名)使用红色水外住院病历书写一律用蓝黑水

3、病历书写发使用汉字和医学术。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文

4、病历书写严禁涂改书写过程中出现字时应该双线划在错字上并加以纠正不得采取刮、粘、、擦、涂等方法拖盖或去除原来字迹而使原字迹不能识别

5、除日常病程统计可由实习、进修医务人员或试用期医务人员书写并由上级医师修改名外书写病历者必需是拥有执业资格并含有在本院正当执业医务人员。

(实习医务人员系指医疗、护理大中专学校在校学生进入本院临床实习人员包含本科、大学专科、中专等在读生。不管是否取得执业(助理)医师资格执业护士资格均不含有在本院正当执业权利试用期医务人员指医学院校毕业后依法到本院试用工作人员不管是否取得执业理)医师、

执业护士资格均还未取得在本院人才流动执业务资格进修医务人员指已取得业(理)医师、执业护士格并在原工作医疗机构含有正当执业权

利务人员在本院进修期间除本院在接收其进修时专门机构听进修科室、进修医务人员办公室等)考评合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历经治医师指含有执业医师资格并注册登记在木院含有正当执业权利对特定患者诊疗、诊疗负有主管责任医师

6、上医师修改病历时,使用红墨水如系错字、错句双线划在错字、错句上如系添加在保持原统计清楚、可辩认前提下在空白处书写注明修改时间、修改处数并署名

7、医师查房统计要求主治医师首次查房统计应于者入院后二十四小时内完成。对病危者要时查看患者统计最少天天一次病重者每日或隔日一次最长不得超出3天对通常者最少5天统计一次副主任医师以上查房每七天12次

你觉得学历和文化程度是一个概念吗

文化程度与学历究竟是不是一个概念。可以从狭义和广义两个方面来看大家：

广义

从广义的方面讲，是一致的。大家仔细回忆一下，我们从小到大填过的表格，表格属性中有文化程度，就不会有学历了；反之如果有学历就不会有文化程度了。不信的话大家可拿出自家的户口本、户籍卡等查看验证。从这个层面上讲二者是一致的，都泛指受教育的程度。

狭义

从狭义上来讲，二者还是有用区别的。学历是指学习的经历，指曾在哪些学校肄业或毕业。文化程度是一个词语，表示一个国家、一个民族人口素质的重要指标，它标志着一个国家的文化教育普及和发展程度。

学历和文化程度没有必然关系，学历高一般只代表曾经在学生阶段数理化等知识学习比较扎实，仅指求学经历与文化程度有这不同的内涵。

文化程度表示一个国家、民族人口素质的重要指标，用于个人就是指整体文化素质有关于道德、文学、历史等整体文化素质水平。一个小学生依旧可以有很高的文化素养。

完全两个概念。

学历是文化程度的一个衡量标准之一。但学历绝对不等同于文化程度。

学历通过考试就可以取得，文化程度需要长时间的学习实践和积累。

有学历不一定文化程度高，文化程度高学历不一定高，甚至可能没学历，一个人完全可以通过后天不断的学习努力提高文化程度。

这是两个不同的概念。有学历不见得有文化，没学历不见得没文化。学历是一个人在教育机构中所接受的正式教育的经历过程，例高中、本科、硕士等，但学了和掌握作用是两码事。文化程度通常指一个人了解和掌握的知识、技能和文化素养达到的程度，包括语言、科学、艺术等各个方面。所以说学历代表不了文化程度，因为两者不是一个概念。

学历和文化程度不是一个概念

学历，我们都知道叫文凭，就是有发的证明，有的上了本科，就叫本科学历，有的上的是研究生，就称这个人是研究生学历，有的读了博士，就叫博土学历。只能证明这个人学习的经历。

文化指很多，更广泛。文化有时候还指这个人的道德、品质等等。

有的人自学成才，并没有上过大学，但自学后，知识很丰富，有的还博学多才。他表面看着没有学历、没有文凭。但很有文化，叫文化人。

学历是读书、学习后发的证明。而文化指的更广泛些。

中专毕业证填写

中专毕业证应当按照规定填写，内容包括姓名、性别、出生年月、专业名称、学习年限、毕业时间等信息。填写时应注意字迹清晰，信息准确无误，避免出现错别字或漏填项。毕业证是证明学习经历和能力的重要证件，填写时应认真对待，以免影响个人未来发展。同时，应保护个人信息安全，避免个人信息泄露。